Atletismo na escola: uma possibilidade de ensino

Introdução

 

    O atletismo é um esporte que na maioria das vezes é negligenciado na Educação Física escolar. Os motivos que levam a esta afirmação são vários, conforme se pode confirmar com Lencina (1999, p. 78) "os professores da rede escolar de Santa Maria apontam a falta de infra-estrutura física das escolas como um dos principais motivos pelo desinteresse em trabalhar o atletismo nas aulas de Educação Física".

    Na cultura da sociedade atual, os esportes contemplam um alto grau de importância como prática social. Ao fazer esta consideração tem-se presente que hierarquicamente entre as modalidades esportivas, a que possui maior relevância como prática esportiva e social é o futebol, conforme afirma Ramos (1984, p. 48), "o futebol será um esporte como os demais. Apaixonar-se emerge de sua fetichização. Atribuem-lhe um valor inexistente para utilizá-lo como instrumento de despolitização".

    Pode-se afirmar que nesta classificação cultural esportiva e social dos esportes, o atletismo figura entre as últimas posições. Esse aspecto deve ser considerado inicialmente sob duas perspectivas: a primeira referindo-se as possibilidades que teria o atletismo se possuísse maior espaço na cultura esportiva, o que despertaria um interesse crescente pela modalidade, um "gosto popular". Para Singer (1986, p. 186) "a popularidade de um certo esporte em uma sociedade em particular pode muito bem influir sobre as atitudes e preferências da juventude"; a segunda refere-se a primeira e se relaciona com o fato do atletismo ser pouco reconhecido em termos de espaços, ou seja, incentivos e apoios, oportunidades e trabalhos desenvolvidos, tanto no meio escolar como em clubes e comunidades em geral.

    Considerando as diversas problemáticas que envolvem o ensino desse esporte na escola, dar-se-á, neste trabalho, ênfase ao processo de ensino-aprendizagem do atletismo enquanto conteúdo em contexto escolar e em cursos de Educação Física de ensino superior, apontando novos caminhos para sua concretização enquanto uma possibilidade de movimento, desvinculando-o da tradicional maneira de compreendê-lo.

    Sabe-se que nas orientações didáticas adotadas para o ensino do atletismo na universidade e na escola, prioriza-se, principalmente, desenvolver as provas atléticas com base no esporte institucionalizado, observando suas regras e normas oficiais de competição, tornando-o pouco atrativo e interessante, especialmente para aqueles que são caracterizados como "menos habilidosos".

    Assim, a modalidade de atletismo normalmente é "deixada de lado", pois ensiná-lo representa, conforme Kunz (1998, p. 23) um processo dramático. O mesmo autor afirma ainda "os alunos preferem mil vezes jogar, brincar com a bola, do que saltar em altura, distancia ou arremessar ou se 'matar" numa corrida de quatrocentos metros".

    Kunz (1998, p. 23) complementa dizendo:

A preferência por atividades jogadas não esta somente na falta de ludicidade como de apresentam as chamadas "provas" de atletismo, mas na maioria dos casos, por lembranças de insucesso ou de uma vivencia não bem sucedida pelos parâmetros normais como essas provas se apresentam.

    Em relação à disciplina de atletismo nos cursos de Educação Física de ensino superior, observa-se um baixo interesse dos acadêmicos para com este esporte. Dentre outros argumentos já mencionados, os acadêmicos não vêem sentido ou aplicação dos conteúdos em relação à sua futura atuação profissional. Decorre daí, uma série de dificuldades no processo de ensino-aprendizagem, sendo que a forma como este esporte é abordado em contexto acadêmico repercute diretamente na maneira como ele é apresentado pelo profissional de Educação Física em contexto escolar.

    A disciplina de Esporte Individual III do curso de Educação Física da Universidade Federal de Santa Maria, apresenta algumas competências que devem ser adquiridas pelos acadêmicos, principalmente no que diz respeito ao futuro exercício profissional, a saber:

• a aprendizagem das provas do atletismo enquanto cultura de movimento já consolidada. Assim se deve dominar o conteúdo teórico específico que forma a base dessa cultura de movimento.
• O desenvolvimento da capacidade de ensinar atletismo, principalmente na escola que envolve o fazer e o agir dentro de exigências pedagógicas.

    Essas duas exigências básicas a serem cumpridas pela disciplina, uma em relação à aprendizagem prática das provas de atletismo que inclui seu conteúdo teórico, e a outra em relação ao ensino, principalmente na escola, não se excluem, pelo contrário, complementam-se, embora a segunda implique em reflexões pedagógicas mais profundas.

    Dessa maneira, delineou-se o presente trabalho tendo como objetivos proporcionar aos acadêmicos do curso de Educação Física/UFSM vivências práticas de ensino e aprendizagem do atletismo junto às escolas da comunidade Santa-mariense bem como oportunizar a vivência dessa modalidade à escolares de escolas públicas dessa cidade.

    O presente trabalho é decorrente dessa proposta e se propõe a relatar a realização dessa experiência em uma das escolas envolvidas no trabalho.

Metodologia 

 

    O trabalho foi iniciado com estudos teóricos realizados na disciplina de esporte individual III, envolvendo tanto aspectos referentes as diferentes provas que compõem o atletismo como também metodologias de ensino.

    O desenvolvimento da parte prática de ensino-aprendizagem foi realizado com escolares entre 9 e 11 anos da Escola Municipal de Ensino Fundamental Vicente Farencena de Santa Maria/RS.

    Foi realizado o contato com a direção da escola apresentado os objetivos do projeto de atletismo na escola; logo, após a autorização da direção, estabeleceu-se o contato com a turma disponibilizada, também apresentado o projeto à turma e à professora responsável. E após demonstrarem interesse em participar do projeto, combinou-se os dias e horários para a realização das aulas.

    O período que envolveu a parte prática na escola foi entre os meses de setembro e novembro de 2004, sendo que foram realizadas duas aulas semanais de 50 minutos.

    Na realização das aulas, utilizou-se de atividades lúdicas e recreativas enfocando os movimentos básicos do atletismo: correr, saltar, lançar e arremessar.

    Destaca-se que no período em que ocorreram as aulas na escola, mantiveram-se as aulas regulares da disciplina de Esporte Individual III no curso de Educação Física/CEFD/UFSM, sendo que estas foram espaços privilegiados para troca de experiências entre colegas da turma, discussão de textos para sustentar o trabalho prático e teórico, orientações da professora responsável pela disciplina e orientadora do trabalho, enriquecendo as vivencias e possibilitando qualidade no trabalho que estava sendo realizado.

Ensino-aprendizagem do atletismo e aspectos didáticos

 

    A iniciação ao atletismo - visto como um conjunto de habilidades específicas - constitui a primeira fase do processo ensino-aprendizagem desta modalidade, utilizando-se das formas básicas de correr, saltar, lançar e arremessar.

    Na atual cultura esportiva que normalmente coloca a competição e a vitória, ou seja, o produto, como o que se tem de mais importante, não é possível negar a relação do esporte atletismo com o rendimento, implícita na prática do atletismo convencional. Porém, é impossível negar os processos intermediários e, tratando-se de contexto escolar, deve-se trabalhá-lo em seu potencial e sua adaptabilidade à interpretação recreativa e lúdica, tão ou até mais ampla que a tradicional, reconhecendo o fato de que a maioria dos escolares não atinge o nível de atleta.

    Para Costa (1992) o atletismo a ser utilizado na escola deve ser considerado como o "pré-atletismo", onde, numa primeira fase, faz-se através dos gestos motores básicos correr, saltar, lançar e arremessar; e numa segunda fase, mantêm-se os da primeira, avançando-se para as tarefas que exigem uma maior codificação dos gestos motores básicos, aproximando progressivamente a criança do Atletismo.

    Correr, saltar, lançar e arremessar são as habilidades físicas de base, estão presentes em quase todas as modalidades esportivas. Como ações motoras naturais, significam uma função da natureza humana. Por isso, em si, os movimentos atléticos não são desinteressantes. O que pode torná-los assim é a sua interpretação e sistematização didática vinculadas somente ao atletismo institucionalizado.

    Assim, propõe-se o processo de ensino-aprendizagem do atletismo vinculado à aspectos lúdicos, onde o brincar permita o desenvolvimento das capacidades motoras básicas, possibilitando a aprendizagem do atletismo e a vivencia de diferentes situações permitidas pelo brincar, favorecendo desenvolvimento integral da criança (escolar).

    De acordo com Moyles (2002), brincando a criança desenvolve confiança em si mesma e em suas capacidades, levando-a a desenvolver percepções sobre as outras pessoas e a compreender as exigências bidirecionais de expectativa e tolerância. O ato de brincar proporciona as crianças a oportunidade de explorar conceitos como liberdade existentes implicitamente em muitas situações lúdicas favorecendo o desenvolvimento de sua independência. O brincar oferece situações em que as habilidades podem ser praticadas, tanto as físicas quanto as mentais, e repetidas tantas vezes quanto for necessário para obter confiança e domínio, além de permitir a exploração de seus potenciais e limitações.

    Destaca-se ainda que a utilização do lúdico no processo de ensino-aprendizagem do atletismo ganha dimensão em importância no contexto escolar por possibilitar a participação de todos, independente do seu atual desenvolvimento motor e também por se caracterizar como sendo uma atividade prazerosa, que possibilita alegria e prazer na sua realização.

Contextualização e desenvolvimento das aulas

 

    O trabalho foi iniciado com conhecimento e reconhecimento do atletismo pelos alunos participantes. Através de conversas sobre o atletismo, delineou-se qual o conhecimento que os escolares apresentavam sobre esta modalidade esportiva.

    Percebeu-se que o conhecimento destes estava vinculado ao esporte atletismo institucionalizado, com regras e normas dirigidas pelas competições, sem nenhuma flexibilidade.

    Diante dessa realidade propôs-se um desafio a turma: aprender o atletismo de uma maneira diferenciada, onde todos, independente de suas qualidades físicas poderiam participar e aprender.

    Outra proposta foi a adaptação das aulas ao espaço físico disponível na escola. Grande parte dos escolares consideravam que não eram capazes de aprender e praticar atletismo e também que na escola seria muito difícil, uma vez que não havia um espaço adequado para a prática segundo suas concepções.

    Buscou-se apoio bibliográfico em Kunz (1998) que em sua obra "Didática da Educação Física" propõem uma transformação didático-pedagógica do atletismo, sendo que aborda nesta obra uma estratégia didática através de um exemplo concreto de ensino e oferece ao professor de Educação Física possibilidades para que possa refletir na elaboração e desenvolvimento das aulas de atletismo.

    E, a partir do que Kunz (1998) apresentou em sua obra delineou-se as ações práticas das aulas de atletismo desenvolvidas, a saber:

• o aluno foi colocado no centro do desenvolvimento das ações de aprendizagem, sendo que suas opiniões e interesses eram levados em consideração na construção das atividades;
• os alunos não eram considerados meros executores das atividades propostas, mas descobridores e inventores, criando formas de um "se movimentar" a partir das relações situacionais-individuais e também situacionais de relações aluno-professor e aluno-aluno;
• o correr, saltar, lançar e arremessar foram propostos como possibilidades pedagógicas para um "se-movimentar" atrativo e prazeroso e de significados individuais e coletivos.

    A prática inicialmente proposta partiu de um princípio de desconstrução de imagens, ou seja, aquelas imagens que o aluno internalizou através dos contatos que teve com atletismo, seja assistindo competições na televisão, seja participando e onde só poderia obter êxito aquele que apresentava uma excelente condição natural de força, velocidade e resistência orgânica ou a partir de um enorme investimento na melhoria dessas capacidades físicas e só poderia ser realizado dentro de um espaço físico oficial.

    Realizaram-se diversas atividades, conhecidas e sugeridas pelos alunos e que envolviam a corrida. Todos participaram com êxito e satisfação. Ao final , em momento de conversa e reflexão sobre a aula, fez-se compreender que foi praticado atletismo, uma vez que correr era um dos movimentos básicos enfocados nesse esporte.

    A partir dessa prática, iniciou-se a construção conjunta das aulas, sendo que correr era a atividade preferida dos alunos em geral. Foram realizadas diversas e diferentes brincadeiras envolvendo corridas, desde jogos competitivos e cooperativos até corridas individuais e coletivas e que repercutiram muitas melhorias nas capacidades motoras envolvidas no correr.

    Desde o início das aulas, os alunos já demonstraram seu interesse pelo esporte futebol e, como seus interesses foram sempre considerados importantes, justificou- se a prática do atletismo como também uma possibilidade para melhorias no jogo de futebol. Propuseram-se reflexões em busca de relações, onde os próprios alunos perceberam que o atletismo é de fundamental importância para a melhora nas capacidades físicas utilizadas nos demais esportes. Também, proporcionou-se em momentos finais das aulas pequenos jogos de futebol modificado, como por exemplo, futebol em corrente e futebol em dupla, estimulando a participação e interesse de todos.

    Na seqüência, o movimento saltar tornou-se objetivo direcionador das práticas realizadas nas aulas. Os alunos foram convidados a relatar e propor diferentes situações de dia-a-dia onde usavam-se de saltos. Surgiram diferentes situações que foram encenadas pelo grande grupo e também em pequenos grupos que as apresentavam à todos na seqüência. Brincadeiras envolvendo saltos em distancia e altura e diferentes desafios foram criados e vivenciados pelos alunos.

    O lançar e arremessar foi trabalhado com a utilização da pelota. Os próprios alunos construíram-na, percebendo dessa maneira que materiais alternativos poderiam oferecer possibilidades de movimentos quando se pensava que era necessário ter aqueles materiais convencionais utilizados na prática do atletismo como o peso, o disco e o martelo.

    Novamente aspectos lúdicos e recreativos tomaram espaço nas aulas. Diferentes jogos e brincadeira possibilitaram experimentar o "se movimentar" proporcionado pelo lançamento e arremesso.

    Na escola onde este trabalho foi desenvolvido não havia a disciplina de Educação Física como disciplina regular obrigatória oferecida aos alunos e, dessa maneira a prática proposta pelo projeto desenvolvido junto aos alunos, era o único momento em que estes tinham possibilidades de "se movimentar" e se descobriram enquanto seres de movimento. Este fato repercutiu, em alguns momentos de forma positiva, quando os alunos valorizam este espaço de forma singular; noutros foi fator de dificuldade, pois os alunos mostravam-se agitados e ansiosos pela aula, não a aproveitando de maneira integral como poderiam.

Considerações finais 

 

    Ao concluir as atividades, os próprios escolares demonstraram que foram capazes de aprender e praticar aulas de atletismo de maneira satisfatória, uma vez que o aspecto lúdico presente em todas as aulas permitiu grande participação e interesse por parte destes.

    Percebeu-se que de modo geral os escolares melhoraram significativamente seu desempenho motor e qualidades físicas sendo que também mudaram sua imagem e concepção de atletismo, não abandonando aquela maneira tradicional de vê-lo, mas percebendo que existem outras possibilidades de aprendê-lo e vivenciá-lo.

    Da mesma maneira, esta prática proporcionou para os acadêmicos envolvidos no desenvolvimento das aulas uma experiência única, pois mostrou a possibilidade de trabalhar o atletismo de uma forma diferenciada, quebrando tabus de métodos tradicionais e mostrando que através da ludicidade é possível obter ótimos resultados e possibilitar experiências muito significativas para o universo de movimentos dos escolares.

Referências bibliográficas

• KUNZ, E. Didática da Educação Física. Ijuí: Unijuí, 1998.
• LENCINA, L. A. Diagnóstico do Atletismo Escolar em Santa Maria. Monografia de Especialização, Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria, 1999.
• MIOTTI, I. M. L. Reflexões sobre o conceito de movimento na formação profissional em Educação Física: uma experiência com o Atletismo. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria, 2002.
• RAMOS, R. Ideologia do Poder. Petrópolis: Ed. Vozes Ltda, 1984.
• SINGER, R. N. & DICK, W. Ensinando Educação Física: uma abordagem Sistêmica. Porto Alegre: Ed. Globo, 1980.
• MOYLES, Janet R. Só brincar? O papel do brincar na educação infantil - Porto Alegre: Artmed, 2002.
• COSTA, A. Atletismo. In: Educação Física na escola primária. Volume II. Iniciação Desportiva. Porto: Faculdade de Ciências do Desporto e de Educação Física, 1992. 
  
  
  Bibliografia das autoras
  *Professora de EF e Mestranda na Universidade Federal de Santa Catarina.
  **Professora Especialista em EF Escolar.
  ***Professora Mestra de EF, professora da FAMES e orientadora do trabalho. (Brasil)
  
  
  Simone Teresinha Meurer*
  Rubia Jaqueline Schaefer**
  Ivana Maria Lambertti Miotti***

Principais Alterações Fisiológicas no Idoso

Alterações Gerais

Com o envelhecimento, a estatura diminui cerca de 1cm por década. Essa perda deve-se à redução dos arcos dos pés, aumento da curvatura da coluna vertebral, além da diminuição do diâmetro dos discos intervertebrais. Os diâmetros da caixa torácica e do crânio tendem a aumentar com o envelhecimento.

O teor total de água corpórea diminui por perda de água intracelular. O potássio total, íon potencialmente intracelular, também diminui. No geral, ocorre redução do número de células em todos os órgãos, sendo os mais afetados, em relação à perda de massa, os rins e o fígado.

Músculos e Tendões

O envelhecimento altera músculos e tendões. No músculo, há perda de massa muscular com diminuição do peso, da área de secção transversal e do número de células. Muitas células atrofiam e morrem; outras são substituídas por tecido adiposo e conjuntivo, ocorrendo um aumento do tecido adiposo e do colágeno intersticial na musculatura do idoso. No tendão, há aumento do comprimento e diminuição da área de secção transversal, o que induz uma redução da resistência tendinosa com o aumento da idade.

A perda de células musculares com a idade depende do grau de atividade física que o indivíduo exerce, de seu estado nutricional e do aspecto hereditário. Os diferentes músculos sofrem o processo de atrofia de modo diferente no mesmo indivíduo. É importante destacar que o declínio muscular é maior nos membros inferiores, o que compromete o equilíbrio, a marcha e a ortostase.

Os discos intervertebrais são articulações constituídas por um núcleo pulposo e um anel fibrocartilaginoso. No idoso, o núcleo pulposo perde água e proteoglicanos e suas fibras colágenas tornam-se espessas e em maior número. No anel fibroso, ocorre o contrário, há perda de células, depósito de cálcio e as fibras colágenas espessas tornam-se mais delgadas. Todas essas alterações fazem a espessura do disco intervertebral diminuir, acentuando-se as curvas da coluna, contribuindo para a cifose torácica, muito comum entre os idosos e mais freqüentes nas regiões cervical e lombar.

Nas articulações sinoviais, são observadas alterações importantes com o envelhecimento. A cartilagem torna-se mais delgada, surgem rachaduras e fendas na sua superfície, uma vez que, com o envelhecimento, diminui o número de condrócitos, água e proteoglicanos, enquanto as fibras colágenas aumentam em número e espessura. Essas alterações ficam mais freqüentes com o avançar da idade.

As alterações mais importantes do envelhecimento ocorrem no cérebro. O cérebro diminui de volume e peso. Nota-se ema redução de 5% aos 70 anos e cerca de 20% aos 90 anos de idade Ocorre certo grau de atrofia cortical, com conseqüente aumento volumétrico do sistema ventricular, que é bem evidenciado pelo estudo tomográfico.

A redução da massa encefálica está associada à perda neuronal, que não é uniforme em todas as áreas cerebrais. Essa perda ocorre especialmente no córtex dos giros pré-centrais, que é a área motora voluntária, giros temporais e também no córtex do cerebelo.

Sistema cardiovascular

O aumento da rigidez arterial e conseqüente aumento da pós-carga pode ser considerado o principal marcador do envelhecimento do aparelho circulatório. O aumento da pós-carga repercute no aumento da pressão arterial sistólica, desencadeando uma série de modificações anatômicas no coração, como: hipertrofia ventricular esquerda, aumento do átrio esquerdo e alterações funcionais como a diminuição do enchimento ventricular no início da diástole e diminuição da distensibilidade do ventrículo esquerdo.

Função cardiovascular

O débito cardíaco pode diminuir em repouso, mas isso ocorre principalmente durante o esforço, tendo uma influência importante do envelhecimento por meio da diminuição: a) da resposta de elevação da freqüência cardíaca ao esforço ou outro estímulo; b) da complacência do ventrículo esquerdo, com retardo do relaxamento do ventrículo, com elevação da pressão diastólica dessa cavidade, levando à disfunção diastólica do idoso, muito comum e que se deve principalmente à dependência da contração atrial para manter o enchimento ventricular e o débito; c) da complacência arterial, com aumento da resistência periférica e conseqüente aumento da pressão arterial sistólica, com aumento da pós carga dificultando a ejeção ventricular; d) da resposta cronotrópica e inotrópica às catecolaminas; e) do consumo máximo de oxigênio ao exercício (VO2 máx) com o progredir da idade, que traduz a diminuição da capacidade do corpo em transportar oxigênio para os tecidos; f) da resposta vascular ao reflexo barorreceptor, com maior susceptibilidade do idoso a hipotensão; e g) da atividade da renina plasmática.

Sistema respiratório

Verifica-se uma alteração no controle da ventilação pulmonar. É observada uma menor resposta da freqüência respiratória às variações de PaO2, PCO2 e do pH sanguíneo. A elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial na hipoxemia, que é menor no idoso. Essas alterações tornam a pessoa idosa mais propensa a apresentar modificações da ventilação quando se associam afecções do sistema nervoso central ou drogas depressoras da respiração.

Modificações torácicas

O envelhecimento modifica a constituição e forma do tórax. Observam-se redução da densidade óssea e conseqüente redução e achatamento das vértebras; redução dos discos intervertebrais; calcificação das cartilagens costais e das articulações costo-esternais. Essas modificações determinam o enrijecimento da caixa torácica, tornando mais importante a ação da musculatura abdominal e diafragmática na ventilação.

O achatamento da coluna vertebral e conseqüente cifose torácica, mais evidente no gênero feminino, determina um aumento do diâmetro antero-posterior e redução do diâmetro transverso, o que caracteriza o tórax senil.

A musculatura da respiração enfraquece com o progredir da idade, assim como os músculos esqueléticos em geral, o que, somado ao enrijecimento da parede torácica, resulta na redução das pressões máximas inspiratórias e expiratórias com um grau de dificuldade maior para executar a dinâmica respiratória. O único músculo que parece não ser afetado pelo envelhecimento é o diafragma que, no idoso, apresenta a mesma massa muscular que indivíduos mais jovens.

Vias aéreas e pulmões

A via aérea extra-pulmonar, que corresponde à traquéia e a sua bifurcação, torna-se mais rígida por calcificações e aumenta de diâmetro, resultando em aumento do espaço morto. As vias pulmonares, principalmente as de menor calibre, tornam-se mais frouxas, colabando-se facilmente, contribuindo para o aumento do volume residual.

Os bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos tornam-se progressivamente maiores, com predomínio do aumento dos ductos, “ductoectasia”, diferenciando esse processo do enfisema. Essa dilatação causa compressão e redução do volume alveolar e tem como conseqüência redução da superfície alveolar de 75m2 aos 30 anos para 60m2 aos 75 anos de idade.

Nos pulmões, observa-se redução de peso de aproximadamente 20% entre os 30 e os 80 anos. Sua complacência encontra-se reduzida. A menor força de retraimento pulmonar e menor capacidade de expansão torácica acabam por determinar menor pressão negativa intrapleural e conseqüente menor distensão dos alvéolos e pequenas vias aéreas.

A alteração da complacência pulmonar é conseqüência, principalmente, das modificações dos sistemas colágeno e elástico. O colágeno é a proteína predominante no pulmão e corresponde a cerca de 15% do seu peso seco. Com o envelhecimento, há um aumento na quantidade de colágeno e alterações degenerativas nas fibras elásticas.

Função Pulmonar

O envelhecimento no sistema respiratório acaba resultando na redução da reserva fisiológica respiratória que se traduz pelas seguintes alterações: a) o espaço morto anatômico aumenta, comprometendo a eficiência das trocas gasosas, aumentando o trabalho; b) volume corrente (VC) encontra-se levemente diminuído ou normal em repouso; c) a capacidade vital (CV) diminui 20mL/ano; d) a capacidade residual funcional (CRF) e o volume residual (VR) aumentam, enquanto a capacidade pulmonar total (CPT) e o volume corrente (VC) pouco se alteram; e) a capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) reduzem-se, assim como ao relação VEF1/CVF (índice de Tiffeneau); f) ventilação voluntária máxima (VVM) diminui; g) pico de fluxo expiratório (peak flow) diminui; h) o fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da capacidade vital diminui.

As alterações citadas podem ser atribuídas à redução da pressão de recolhimento, secundária à redução da elasticidade pulmonar e da complacência torácica, com conseqüente colabamento e fechamento precoce das vias aéreas durante a expiração normal e, principalmente, forçada.

A ventilação alveolar e perfusão capilar também são afetadas no idoso. Nota-se uma redução de ambas, com queda progressiva na pressão parcial de oxigênio no sangue arterial, que ocorre com o avançar da idade.

A difusão alvéolo-capilar diminui a partir dos 40 anos de idade em conseqüência das alterações da ventilação alveolar e da perfusão capilar, da redução da superfície de trocas gasosas e ao aumento do tecido conectivo intersticial. A capacidade do corpo em transportar oxigênio para os tecidos (VOmáx) também reduz com a idade.

A redução da sensibilidade do centro respiratório, a hipóxia ou a hipercapnia diminui a resposta ventilatória nos casos de infecções, agravamentos de obstrução de vias aéreas ou insuficiência cardíaca.

Autora: Drª Miriam Gondim Meira Tibo

TIPOS DE TRAUMA

O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo, este pode ser contuso ou penetrante, mas a transferência de energia e a lesão produzida são semelhantes em ambos os tipos de trauma. A única diferença é a perfuração da pele.

Trauma contuso

O trauma contuso ocorre quando há transferência de energia em uma superfície corporal extensa, não penetrando a pele. Existem dois tipos de forças envolvidas no trauma contuso: cisalhamento e compressão.
O cisalhamento acontece quando há uma mudança brusca de velocidade, deslocando uma estrutura ou parte dela, provocando sua laceração (veja um exemplo aqui). É mais encontrado na desaceleração brusca do que na aceleração brusca.
A compressão é quando o impacto comprime uma estrutura ou parte dela sobre outra região provocando a lesão (veja um exemplo aqui). É freqüentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporária.

Trauma penetrante

O trauma penetrante tem como característica a transferência de energia em uma área concentrada, com isso há pouca dispersão de energia provocando laceração da pele.
Podemos encontrar objetos fixados no trauma penetrante (veja um exemplo aqui), as lesões não incluem apenas os tecidos na trajetória do objeto, deve-se suspeitar de movimentos circulares do objeto penetrante. As lesões provocadas por transferência de alta energia, por exemplo, arma de fogo, não se resumem apenas na trajetória do PAF (projétil de arma de fogo), mas também nas estruturas adjacentes que sofreram um deslocamento temporário.

(Por Paulo Pepulim) 

FONTE: http://notrauma.blogspot.com/2007/09/tipos-de-trauma.html

Percepção dos Enfermeiros sobre a importância do uso dos Equipamentos de Proteção Individual para Riscos Biológicos em um Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

Link:
http://www.scamilo.edu.br/pdf/mundo_saude/58/31a38.pdf

Psicologia do Desenvolvimento

O desenvolvimento humano

O desenvolvimento humano refere-se ao desenvolvimento mental e ao crescimento orgânico. O desenvolvimento mental é uma construção contínua. Estas são as formas de organização da atividade mental que vão-se aperfeiçoando e se solidificando até o momento em que todas elas. Algumas dessas estruturas mentais permanecem ao longo de toda a vida.

A importância do estudo do desenvolvimento humano

Esse estudo é compreender a importância do estudo do desenvolvimento humano. Estudar o desenvolvimento humano significa conhecer as características comuns de uma faixa etária. Planejar o que e como ensinar implica saber quem é o educando. Existem formas de perceber, compreender e se comportar diante do mundo, próprias de cada faixa etária.

Fatores que influenciam o desenvolvimento humano

Hereditariedade – a carga genética estabelece o potencial do indivíduo, que pode ou não desenvolver-se. A inteligência pode desenvolver-se de acordo com as condições do meio em que se encontra.
Crescimento orgânico – refere-se ao aspecto físico.
Maturação neurofisiológica – é o que torna possível determinado padrão de comportamento.
Meio – o conjunto de influências e estimulações ambientais altera os padrões de comportamento do indivíduo.

Aspectos do desenvolvimento humano

Aspecto físico-motor - refere-se ao crescimento orgânico, à maturação neurofisiológica. Ex.: A criança que leva a chupeta à boca.
Aspecto intelectual – é a capacidade de pensamento, raciocínio. Ex.: A criança de 2 anos que usa um cabo de vassoura para puxar um brinquedo que está em baixo de um móvel.
Aspecto afetivo-emocional – é o modo particular de o indivíduo integrar as suas experiências. A sexualidade faz parte desse aspecto. Ex.: A vergonha que sentimos em algumas situações.
Aspecto social – é a maneira como o indivíduo reage diante das situações que envolvem outras pessoas. Ex.: Quando em um grupo há uma criança que permanece sozinha.
Não é possível encontrar um exemplo “puro”, porque todos estes aspectos relacionam-se permanentemente.

A teoria do desenvolvimento humano de jean piaget

Este autor divide os períodos do desenvolvimento de acordo com o aparecimento de novas qualidades do pensamento.
Neste período, o que de mais importante acontece é o aparecimento da linguagem. Como decorrência do aparecimento da linguagem, o desenvolvimento do pensamento se acelera. A interação e a comunicação entre os indivíduos são as conseqüências mais evidentes da linguagem. Um dos mais relevantes é o respeito que a criança nutre pelos indivíduos que julga superiores a ela. Neste período, a maturação neurofisiológica completa-se, permitindo o desenvolvimento de novas habilidades, como a coordenação motora fina – pegar pequenos objetos com as pontas dos dedos, segurar o lápis corretamente e conseguir fazer os delicados movimentos exigidos pela escrita.

Período das operações concretas

(a infância propriamente dita – 7 a 11 ou 12 anos)
Nessa idade a criança está pronta para iniciar um processo de aprendizagem sistemática. A criança adquire uma autonomia crescente em relação ao adulto, passando a organizar seus próprios valores morais. A grupalização com o sexo oposto diminui. A criança, que no início do período ainda considerava bastante as opiniões e idéias dos adultos, no final passa a enfrentá-los.

Período das operações formais

(a adolescência – 11 ou 12 anos em diante)
É capaz de lidar com conceitos como liberdade, justiça, etc. É capaz de tirar conclusões de puras hipóteses. O alvo de sua reflexão é a sociedade, sempre analisada como possível de ser reformada e transformada. No aspecto afetivo, o adolescente vive conflitos.

Juventude: projeto de vida

A personalidade começa a se formar no final da infância, entre 8 a 12 anos. Na idade adulta não surge nenhuma nova estrutura mental, e o indivíduo caminha então para um aumento gradual do desenvolvimento cognitivo.

Texto gentilmente cedido por Juvenal Santana

MANUAL DE CURATIVOS

Link:
http://www.santacasago.org.br/docs/ccih_manual_de_curativos.pdf

CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

O estudo do mecanismo de cicatrização, juntamente com a investigação da resposta metabólica ao trauma e dos processos infecciosos relacionados aos procedimentos cirúrgicos, permitiu a inauguração da atual fase "científica" da cirurgia. Hoje, os avanços da biologia molecular estão permitindo o estudo e o conhecimento de todas as etapas da cicatrização, o que permitirá que, em um futuro próximo, o cirurgião seja capaz de interferir neste processo.
O processo de cicatrização humano tem como objetivo limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e função dos tecidos afetados. Não há, no entanto, retorno ao estado prévio, uma vez que a cicatrização se faz pela deposição de tecido conjuntivo específico, não havendo regeneração tecidual (formação de tecido idêntico histologicamente ao lesado), como ocorre em seres filogeneticamente inferiores.

CLASSIFICAÇÃO

De forma geral, todas as feridas podem ser divididas em:

1. agudas, em que o processo de cicatrização ocorre de forma ordenada e em tempo hábil, determinando resultado anatômico e funcional satisfatório;
2. crônicas (como as úlceras venosas e de decúbito), onde este processo não ocorre de forma ordenada, estacionando na fase inflamatória, o que impede sua resolução e a restauração da integridade funcional.
   

Quanto ao mecanismo de cicatrização, as feridas podem ser classificadas em:

Fechamento primário ou por primeira intenção
Ocorre, classicamente, nas feridas fechadas por aproximação de seus bordos, seja por sutura com fios, clipes ou fita, ou ainda pela utilização de enxertos cutâneos ou fechamento com retalhos. Caracteriza-se por rápida reepitelização e mínima formação de tecido de granulação, apresentando o melhor resultado estético. Este método é empregado geralmente em feridas sem contaminação e localizadas em áreas bem vascularizadas.

Fechamento secundário ou por segunda intenção ou espontâneo
Neste tipo, as feridas são deixadas propositadamente abertas, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração da ferida para a aproximação das bordas. Exemplos incluem biópsias de pele tipo punch, queimaduras profundas e feridas infectadas (contagem bacteriana acima de 105 colônias/grama de tecido):

Quadro de uma cicatrização por segunda intenção. Acima: cicatrização por segunda intenção numa ferida aberta não infectada. A fenda é primeiramente preenchida por tecido de granulação, o qual se contrai e torna-se uma cicatriz. Abaixo: cicatrização por segunda intenção em uma ferida infectada (as setas vermelhas representam as bactérias). A ferida é preenchida com tecido de granulação, o qual produz pus até as bactérias serem eliminadas. Depois disso o tecido de granulação contrai e produz uma cicatriz.

Fechamento primário tardio ou por terceira intenção
São as feridas deixadas abertas inicialmente, geralmente por apresentarem contaminação grosseira A ferida infectada é manejada com desbridamentos repetidos e antibioticoterapia. Após alguns dias de tratamento local, a ferida é fechada mecanicamente através de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. O resultado estético obtido é intermediário.

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Para uma melhor compreensão, e sobretudo memorização, a cicatrização será descrita em fases, que sugerem uma cronologia rígida, o que não ocorre. Na realidade, todas as etapas apresentam grande sobreposição, devendo o processo ser encarado como um mosaico e não como uma "linha de produção".
Classicamente, a cicatrização de feridas pode ser dividida em três fases:

1. hemostatica - inflamatória,
2. proliferativa
3. maturação.
   

A) Fase inflamatória

A fase inflamatória é dominada por dois processos:

1. hemostasia
2. resposta inflamatória aguda.

Ambos têm por objetivo limitar a extensão da lesão tecidual através do controle das lesões à microvascularização, do combate à contaminação bacteriana e do controle do acúmulo de debris celulares. Em feridas não complicadas por infecção, esta fase dura de um a quatro dias.

Começa com vasoconstrição dos vasos lesados, ativação de celulas endoteliais e agregação de plaquetas. nessas duas celulas tem um papel fundamental, porque vão eliberar os mediatores de coagulação. Os fibroblastos e os macrofagos são os principais envolvidos no processo de cicatrização

As celulas endoteliais liberam ciclooxigenase e leucotrienas. de um lado, a ciclooxigenase vem liberando as prostaglandinas, com papel em vasodilatação e tambem

O estímulo que deflagra o processo de cicatrização é a lesão do endotélio vascular, com exposição de fibras subendoteliais de colágeno do tipo IV e V que promovem agregação e ativação plaquetária. As plaquetas ativadas liberam várias citocinas, sendo estas responsáveis pela orquestração de todo o reparo tecidual. Os principais mediadores incluem o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o fator de crescimento beta de transformação (TGF-beta) e o fator de crescimento insulina-símile (IGF-1). Os grânulos densos liberam serotonina, que aumenta a permeabilidade capilar. Ocorre também ativação do sistema de coagulação, tanto pela via intrínseca como pela extrínseca. A ativação das proteínas de coagulação tem como objetivo formar a fibrina, que envolve estabiliza o tampão plaquetário. A "malha" de fibrina servirá de sustentação para as células endoteliais, células inflamatórias e fibroblastos.

De fato, o coagulo tem a maior importancia nesta primeira fase de cicatrização. Se analisar um coagulo, vamos ver que ele contem, fora de plaquetas e colageno, fibronectina e trombina. Se o coagulo formado não esta de qualidade, quer dizer, se a primeira fase de proteção dos tecidos que foram expóstos pelo ferimento não esta satisfatoria, o ferimento vai cicatrizar muito dificil.

Os pacientes que tem deficiencia de fator XIII, por exemplo, o que e o fator estabilizador de fibrina, não formam coagulo de boa qualidade. As celulas reparatorias não conseguem se fixar e "trabalhar" no local da ferida.

Após a hemostasia ser atingida com a formação do trombo, ocorre a migração de polimorfonucleares (PMN), atraídos para o sítio da ferida através da ação quimiotáxica de alguns mediadores: fração do complemento C5a, leucotrienos C4 e D4, interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). A vasodilatação, ocasionada por serotonina e histamina, também facilita a passagem dos leucócitos dos capilares para a ferida.

Os PMN são responsáveis pela "limpeza" de debris celulares e pela fagocitose de bactérias presentes naquele microambiente; estas células produzem diversas citocinas fundamentais na condução do processo e exercem suas funções através da liberação de proteases (como elastase e colagenase), radicais livres derivados do oxigênio e substâncias bactericidas como a catepsina G (que age desestabilizando a parede celular bacteriana).
Quanto maior o número de PMN atraídos para a ferida, maior a produção de citocinas e substâncias citotóxicas. Assim, o desbridamento precoce de feridas infectadas diminui o estímulo quimiotáxico, fenômeno que resulta em um menor recrutamento de neutrófilos, o que determina resposta inflamatória mais branda, traduzida por cicatrização mais rápida e com melhor resultado estético.
Os monócitos circulantes também são recrutados da circulação para participar do processo de reparo das lesões teciduais. Uma vez no sítio da ferida operatória, diferenciam-se em macrófagos, células centrais no controle da fase inflamatória e proliferativa. Os macrófagos não só dão continuidade as funções de "limpeza" da ferida operatória, como também são responsáveis pela liberação de diversas citocinas que regulam o processo de síntese dos componentes do tecido cicatricial (TGF-beta, FGF, EGF e IGF- 1). Estas células também promovem a liberação de outras citocinas que modulam o processo inflamatório, como a IL-l, TNF-alfa, INF-gama.
Os macrófagos ativados também liberam radicais livres (na presença de IL-2), que possuem importante atividade bactericida. tambem, na fase final ele chega a digerir os PMN-s restantes por ali. Eles tambem secreta uma serie de substancias que fazem com que os fibroblastos tambem sejam atraidos para a região local (os fibroblastos que vão produzir colageno e finalmente, cicatriz.

Dentre varias substancias que o macrofago produz, uma que e extremamente importante e GMCFF (fator de crescimento de colonias leucocitarias). Hoje esse produto usa-se no tratamento dos pacientes oncologicos, com leucopenia. GRANULOKINE e uma substancia utilizada hoje nos pacientes leucopenicos e que tem justamente esta função. Ela estimula a medula ossea, produzindo substancias de celulas de defesa para os pacientes que são leucopenicos.

O oxido nitrico sintetase, agente muito forte contra o estafilococoo aureu tambem esta sintetizada pelo macrofago.

Outro tipo celular que é encontrado na fase inflamatória é o linfócito, principalmente nas feridas com contaminação bacteriana importante, com presença de corpos estranhos ou com grandes quantidades de tecido desvitalizado. Normalmente, o macrófago processa antígenos (bacterianos ou proteínas do hospedeiro degradadas enzimaticamente) e as apresenta ao linfócito. Este fenômeno leva a proliferação linfocítica e a produção de citocinas por estas células. Os linfócitos T produzem interferon-gama (INF-gama). Este mediador estimula os monócitos a liberar uma quantidade enorme de citocinas, como a IL-l e o TNF-alfa. Por inibir a síntese do colágeno, o INF-gama pode ser um importante mediador humoral presente nas feridas abertas que não evoluem.

O fim do processo inflamatorio.

Dentro de uma semana, a fase inflamatoria começa a regredir, pórque não pode continuar muito tempo (perigo de autodigestão). Se a contaminação ja esta controlada, limpeza dos debris celular ja foi feita, se a produção de proetases, radicais livres de oxigenio e tal enzimas vai continuar indefinidamente, vai começar a digerir tecido normal.

A lipoxina suprime a quimiotaxia a diapedese, a degranulação celular, sendo uma outra etapa importante, suprimindo, praticamente o ataque contra a agressão ja resolvida. A lipoxina e uma substancia secretada no momento que existe um equlibrio e uma conlucração entre os macrofagos e as plaquetas. Uma sem outra não pode secretar esta lipoxina, uma sem outra não pode parar a inflamação.

Uma vez cessada a fase de inflamação, as celulas com tarefa de fibroplasia começam a chegar. De fato, trata-se de macrofagos. De fato, trata-se de macrofagos transformados, especializados - se podemos falar assim - ele chega aqui por causa dos quimiotacrtores plaquetarios ja mencionados.

B) Fase proliferativa

A fase de reparação depende de dois fatores importantes:

• angiogenese
• fibroplasia

As duas implicam o macrofago.

Segue-se então, sob a ação das citocinas, a proliferação de fibroblastos na ferida, geralmente derivados de células do tecido conjuntivo adjacente, dando início ao processo de fibroplasia (síntese de colágeno). Estas células iniciam a síntese dos componentes da matriz extra-celular, inicialmente rica em ácido hialurônico e colágeno dos tipos I e III.

A fibroplasia e estimulada pelo fator FDF (fator do crescimento fibroblastico), PDGF, TGF - IL e TNF alfa e IL 1.
O colágeno é uma macromolécula de estrutura complexa, uma tripla hélice cuja estabilidade é conseguida através da ligação entre aminoácidos característicos das fibras de colágeno: a hidroxiprolina e hidroxilisina. Estes aminoácidos sofrem hidoxilação durante a "montagem" da fibra de colágeno, através da ação de hidroxilases que dependem do ácido ascórbico (vitamina C) como co-fator.
Mais de 13 tipos de fibras de colágeno podem ser encontradas nos tecidos. Sua síntese é estimulada pela TGF-beta e IGF-1, sendo inibidores da fibroplasia o INF-gama e os glicocorticóides.

Simultaneamente, ocorre a proliferação de células endoteliais, com a formação de rica vascularização (angiogênese), e infiltração densa de macrófagos, formando então o tecido de granulação. O processo de angiogênese é estimulado por diversas citocinas como heparina, fator de crescimento vascular macrofagico (VEGF) fator de crescimento de fibroblastos (FGF), TGF-beta e pela própria hipóxia tecidual.

Para a angiogenese o macrofago produz duas substancias - o fator de crescimento vascular derivado do endotelio (VEGF) e o fator de crescimento do fibroblasto (FGF).

O VEGF e uma das mais pesquisadas substancias na oncologia de hoje. Os tumores, para crescer, precisam de vasos de sangue - o que e estimulasdo pelo VEGF, a tumor sendo, finalmente um tecido de neoformação. As drogas de ultima linha, hoje, para o tratamento das metastases são anticorpos monoclonais sintetizados contra este VEGF. Infelizmente, um tal paciente não vai poder mais ser operado, ate que o efeito dos anticorpos de VEGF não vai passar.

Ocorre também síntese dos componentes da matriz extra-celular (MEC), que cada vez mais vêm se mostrando importante no processo de cicatrização. Os GAG, como o ácido hialurônico e a fibronectina, servem como suporte para as células envolvidas no processo, além de facilitar a interação entre as citocinas e suas células-alvo.

Com a evolução do processo, ocorre modificação bioquímica da matriz extra-celular, havendo, por exemplo, alteração na composição do colágeno, com diminuição na proporção de colágeno tipo III em relação ao tipo I aproximando-se da composição da derme normal. Este fenômeno é intenso e macroscopicamente visível na cicatrização por segunda intenção, sendo discreto clinica e funcionalmente no fechamento por primeira intenção. Inicia-se a epitelização, ativando-se os queratinocitos ao limite do ferimento, Os queratinocitos vão migrar por isso, o que tambeme estimulado pelo quimiotaxia fibroblastica.

Minutos após a lesão, tem início a ativação dos queratinócitos nas bordas da ferida, fenômeno que representa a fase de epitelização. Ocorre proliferação da camada basal, com migração dos queratinócitos por sobre a matriz extra-celular. Estes, por sua vez, sintetizam laminina e colágeno do tipo IV, formando a membrana basal.

Finalmente, o colageno vai susbtituir a matriz provisoria, formada de proteoglicanos (a ex-matriz mais friavel, sem resistencia) finalizando a cicatriz.

Os queratinócitos então assumem configuração mais colunar e iniciam proliferação em direção vertical, arrastando com eles tecido necrótico e corpos estranhos, separando-os da ferida. Assim que a integridade da camada epitelial da ferida é alcançada, as células formam hemidesmossomas (junções firmes e impermeáveis) e iniciam a produção de queratina.

C) Fase de maturação

O último passo no processo de cicatrização é a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido pouco organizado, composto por colágeno e pobremente vascularizado. O processo de remodelamento da ferida implica no equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, redução da vascularização e da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja a maturação da ferida.

Este processo é longo, e pode ser avaliado clinicamente através da força tênsil da ferida, indicador da quantidade de tração que o tecido cicatricial consegue suportar. Em torno da terceira semana, uma ferida cutânea atinge 30% da força tênsil da pele normal, aumentando rapidamente até a sexta semana; a partir desta data, o ganho é bem menos pronunciado, atingindo, no máximo, 80% da força da pele integra. Por melhor que seja a cicatrização, o maximo que vai conseguir da força tensil de uma ferida vai ser 80%. Então esta vai ficar uma região de fraqeuza. Evidente, porem que se a contração da ferida e eficiente, vou ter menor superficie exposta, então, menor risco. Tecidos diferentes apresentam velocidades de maturação distintas, como por exemplo a bexiga, que em três semanas alcança 95% de sua força tênsil prevista.

A contração da ferida é um dos principais fenômenos da fase de maturação. Durante o processo, as bordas são aproximadas, pressionando tecido normal adjacente para a região da ferida - o resultado observado é uma redução da quantidade de cicatriz desorganizada e, com isto, um melhor resultado estético (no caso do fechamento primário) ou processo cicatricial mais rápido (no caso do fechamento por segunda intenção).

A contração caracteriza-se pelo movimento centrípeto da pele nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos. Estas células são fibroblastos presentes no tecido de granulação que sofrem diferenciação, apresentado estruturas com actina-miosina semelhantes às encontradas na célula muscular. TGF beta e PGDF estimulam a contração miofibroblastica.

Na maioria dos casos, o fenômeno de contratilidade é um aliado do cirurgião, permitindo cura rápida e estética em situações em que as feridas são deixadas abertas, como por exemplo nas intervenções proctológicas.
No entanto, em algumas situações, o processo de contração da ferida pode transformar-se em poderoso inimigo, como por exemplo nos casos de queimaduras e traumatismos extensos, quando a contração leva a deformidade estética ou funcional (acometimento da pele adjacente a articulações). Nestes casos, o fenômeno é denominado de contratura, e não contração.

Maturação e remodelação

TGF beta e uma das melhores substancias para remodelação, sendo uma citoquina que funciona melhor ainda por feto, explicando como os tecidos do feto são reparados 100% casi que o feto sofre uma trauma (diferente de adulto, que repara com cicatriz qualquer ferimento). Provavelmente que as pesquisas futuras vão ser beneficas para tratamento das doenças tipo fibrose cistica , cirrose - geralmente as doenças pelo hiper-cicatrização.

O TGF-beta dirige, praticamente a formação da matriz definitiva, o que demora, geralmente 7-14 dias.

De fato, o processo consta num engrossamento da matriz fraca, que vira uma matriz constituida, forte, substituinda a fibronectina e o proteoglicano do coagulo, passando a ter a estrutura de colageno.

CITOCINAS E CICATRIZAÇÃO

O estudo das citocinas, substâncias responsáveis pela orquestração de todas as complexas etapas descritas acima, representa o grande avanço do estudo da cicatrização, uma vez que permitirá que o cirurgião abandone a posição de espectador, atuando e modulando o processo cicatricial para o beneficio do paciente.

Porém a compreensão de todo o processo ainda está longe de ser atingida, já que as citocinas são em grande número e apresentam várias e intrincadas interações, exibindo diversas funções e várias células-alvo.
Além das citocinas descritas, várias outras estão presentes, como as interleucinas, o TNF-alfa e o INF-gama.
A principal citocina envolvida na cicatrização é a TGF-beta, uma vez que se encontra presente em todas as fases do processo cicatricial. Determinadas isoformas de TGF-beta são expressas em células de cicatrizes quelóides. Os fibroblastos de cicatrizes hipertróficas produzem uma maior quantidade da isoforma 1 da TGF-beta.
Ensaios clínicos demonstraram que a aplicação tópica acelera a cicatrização; por outro lado, seu uso excessivo estaria envolvido na formação de quelóides e cicatrizes hipertróficas.

Estudos com anticorpos dirigidos contra o TGF-beta estão em andamento; esta terapia, quando plenamente desenvolvida, facilitará o manejo futuro de cicatrizes hipertróficas e quelóides.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Infecção

A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a infecção da ferida operatória.

Quando a contaminação bacteriana ultrapassa a cifra de 105 unidades formadoras de colônia (CFU) por miligrama de tecido ou na presença de qualquer estreptococo beta-hemolítico, o processo de cicatrização não ocorre mesmo com o uso de enxertos ou recobrimento com retalhos.

A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente a infecção manifesta-se através de sinais flogísticos acompanhados, geralmente, de drenagem purulenta.
Nestes casos deve-se proceder a exposição da ferida, com retirada das suturas, cuidados locais e administração de antibióticos, quando indicados.

Desnutrição

Apesar das necessidades calóricas mínimas para cicatrização adequada não terem sido definidas, sabe-se que uma perda de 15 a 25% do peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial. O catabolismo protéico associado à desnutrição dificulta e retarda o processo de cicatrização.

Níveis de albumina inferiores a 2,0g/dL estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas.

1. A carência de ácido ascórbico (vitamina C) afeta a síntese do colágeno, uma vez que age como coenzima na formação da hidroxiprolina, aminoácido fundamental, responsável pelas propriedades físico-químicas da estrutura do colágeno. A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nestes casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1.000 mg/dia corrigem a deficiência.
   
2. A vitamina A (ácido retinóico), quando deficiente, leva a uma diminuição da ativação de monócitos e distúrbios dos receptores de TGF-beta, fenômenos que, de uma forma ou de outra, levam a prejuízos no processo de cicatrização.
   
3. A deficiência de zinco é rara, estando presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática. A deficiência deste mineral compromete principalmente a fase de epitelização.

Perfusão tecidual de oxigênio

O processo cicatricial é caracterizado por uma atividade sintética intensa, fenômeno que exige um aporte contínuo e adequado de oxigênio. A perfusão tecidual depende, basicamente de três fatores:

• volemia adequada,
• quantidade de hemoglobina
• conteúdo de oxigênio do sangue

Assim, a anemia, desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere no processo de cicatrização caso o hematócrito esteja abaixo de 15%, uma vez que o conteúdo de oxigênio pouco afeta a síntese de colágeno na ferida.
Fatores que interferem com a perfusão, como a desidratação e a presença de suturas com muita tensão, podem levar a isquemia e deiscência da sutura.

Diabetes mellitus e obesidade

Pacientes portadores de diabetes mellitus tem todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota-se espessamento da membrana basal dos capilares, o que dificulta a perfusão da microcirculação. Existe um aumento da degradação de colágeno; além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca.

A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos.
Indivíduos obesos, independente da presença do diabetes, também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e pelo comprometimento da perfusão da ferida.

Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia

Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem em todas as fases da cicatrização, os primeiros na fase inflamatória e na síntese do colágeno, e os últimos na divisão celular, impedindo a proliferação de fibroblastos, endoteliócitos, macrófagos e queratinócitos.

As drogas utilizadas na quimioterapia de doenças malignas, como a doxorrubicina e a ciclofosfamida, devem ser evitadas nos primeiros cinco a sete dias do pós-operatório, período critico da cicatrização.

A radioterapia, além dos efeitos negativos semelhantes à quimioterapia, também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite, com obliteração de pequenos vasos e conseqüente isquemia e fibrose.

PROBLEMAS ESPECÍFICOS NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Trato gastrointestinal

Pouco se sabe sobre as particularidades da cicatrização do trato gastrintestinal, sendo observado na prática clínica que o aumento da força tênsil das anastomoses intestinais é conseguido de forma mais rápida que a da pele.

A parede do tubo digestivo pode ser dividida em seis camadas ao longo de todo seu trajeto: mucosa, com seu epitélio, lâmina própria e camada muscular (muscular da mucosa), submucosa, muscular própria e serosa.
Sua porção mais interna é a mucosa, cujo revestimento é formado por uma monocamada epitelial. Subjacente à mucosa, encontramos a membrana basal rica em colágeno tipo IV e a lâmina própria da mucosa, rica em colágeno dos tipos I, III e V, células inflamatórias e elastina.

No limite externo da mucosa temos uma delgada camada de células musculares, a muscular da mucosa, que contribui para a motilidade digestiva.

A camada submucosa serve como um elo entre a mucosa e a muscular própria. Tem rico conteúdo de colágeno e fibroblastos, sendo a camada mais importante no processo de cicatrização do trato gastrintestinal, incluindo as anastomoses digestivas.

A presença de inflamação na mucosa sem lesão epitelial (gastrite) não deflagra o processo de cicatrização e reparo. O envolvimento do epitélio em lesões que não ultrapassam a muscular da mucosa, como nas erosões ácido-pépticas, também não estimula o processo cicatricial, ou seja, não há resposta de células mesenquimais.

Quando a lesão atinge a submucosa, observa-se resposta de células mesenquimatosas. Células musculares provenientes da muscular da mucosa e da muscular própria migram para o local. Esta lesão é chamada de úlcera e possui células musculares lisas e colágeno em sua base. Se o processo é agudo, após a sua resolução a arquitetura do intestino é preservada. Em lesões crônicas da submucosa, acumula-se tecido cicatricial, que juntamente com o espessamento da parede do intestino, determinará a formação de estenoses.

Pele

Os quelóides e as cicatrizes hipertróficas resultam de um processo anormal de cicatrização de feridas, caracterizado por uma síntese excessiva de colágeno. Estas complicações são mais comuns em negros, asiáticos e qualquer indivíduo que tenha a tonalidade da pele mais pigmentada.

Enquanto as cicatrizes hipertróficas permanecem nos limites da ferida e regridem ao longo do tempo, o quelóide se estende além dos limites da ferida e comumente não regride.
A cicatriz quelóide tende a ocorrer acima da clavícula, em membros superiores e em face. A cicatriz hipertrófica pode ocorrer em qualquer local.
Como vimos antes, existe em ambas as condições uma produção excessiva de colágeno (principalmente nos quelóides). A presença de um inibidor da colagenase, a alfa-2-macroglobulina, encontrado em tecidos de cicatrizes quelóide e hipertrófica, parece alterar o processo normal de cicatrização, favorecendo o surgimento destas complicações.
A citocina TGF-beta participa de forma menos clara, mas também parece implicada na gênese de quelóides e cicatrizes hipertróficas. Fibroblastos de cicatrizes quelóides possuem quantidade aumentada desta citocina.

Além disto, existe uma resposta mais acentuada na produção de colágeno, quando fibroblastos de tecido quelóide ou cicatrizes hipertróficas são expostos à TGF-beta.

O tratamento dos quelóides pode envolver excisão cirúrgica, quando a lesão é esteticamente inaceitável ou quando se necessita recuperar função de um determinado segmento. Infelizmente, a taxa de recorrência é alta para esta lesão. A injeção intralesional de triancinolona tem sido usada com sucesso para lesões pequenas e para as cicatrizes hipertróficas, com amolecimento da lesão e melhora do prurido e dor.
Parece existir um estímulo proveniente do aumento de tensão das feridas para a proliferação excessiva de fibroblastos, um fenômeno que levaria a cicatrizes hipertróficas. Cicatrizes perpendiculares a orientação das fibras musculares são submetidas a uma menor tensão, o que pode atenuar a produção de colágeno. Disposta desta forma, as bordas da cicatriz se aproximam quando o músculo contrai-se.

Metabolismo e emagrecimento (Jornal Hoje - Rede Globo)