SINAIS VITAIS
Prof. Alecssandra Viduedo
Sinais vitais
- Sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal. Por serem os mesmos relacionados com a própria existência da vida, recebem o nome de sinais vitais.
Variações aceitáveis (Potter, Perry, 2009)
12 a 20 rpm Freq.Respiratória
60a 100 bpm Pulso
36,5◦C Média axilar
37,5◦C Média retal
37◦C Média oral e timpânica
36◦C a 38◦C temperatura
Variações
Sinais vitais
Condições que
alteram os sinais vitais
- Medicações, Condições do ambiente , Exercício , Estado emocional
TemperaturaT= quantidade de
calor produzido -quantidade de calor perdido
Termorregulação
- Temperatura corpórea central (constante)
- Temperatura corpórea superficial (varia)
- Hipotálamo anterior (perda de calor)
- Hipotálamo
posterior (produção de calor)
Mecanismos de perda de calor
- Inibição da produção de calor (central)
- (Superficiais)
- Radiação
- Condução
- Convecção
- Evaporação
- Diaforese
Fatores que afetam a temperatura corpórea
- Idade
- Exercício
- Nível hormonal
- Ritmo circadiano
- Estresse
- Ambiente
- Alterações de temperatura
- Pirógenos ↑ temperatura
- aumentam o ponto de ajuste de temperatura (calafrios).
- Destruição dos pirógenos
- Início da perda de calor
- Vasodilatação, hiperemia
- Diaforese e evaporação
- Estado afebril.
Outros meios
de controle da temperatura
- ↑temperatura ↓concentração de Fe= ↓bactérias.
- ↑temperatura ↑interferon= ↓vírus.
- Febre ↑metabolismo
basal= ↑Fr e ↑Fc
- Sustentada
- Intermitente
- Remitente
- Recidivante
- ↑diaforese= déficit do
volume de líquidos.
- Exposição prolongada ao frio impede o ↑temperatura.
- Sinais de hipotermia:
- 35C tremores, perda de memória, depressão, menos cognição.
- 34,4C Fc, Fr, PA ↓cianótica.
- Disritmia cardíaca,
perda de consciência, ausência de resposta a estímulos.
- Boca
- Reto
- Axila
- Região temporal
- Raramente na prega inguinal
- Ficha de anotação.
- Termômetro adequado
- Algodão embebido em álcool 70%.
- Formulário de registro e caneta.
- Relógio.
- Bandeja ou cuba para transporte.
- (temp. Retal- luva de
procedimento e lubrificante)
- Lavar as mãos;
- Explicar ao paciente o que vai ser feito;
- Fazer desinfecção do termômetro com o algodão embebido em álcool a 70% e certificar-se que a coluna de mercúrio está a baixo de 35o C; Enxugar a axila com a roupa do paciente (a umidade abaixa a temperatura da pele, não dando a temperatura real do corpo);
- Colocar o termômetro com reservatório de mercúrio no côncavo da axila, de maneira que o bulbo fique em contato direto com a pele;
- Pedir o paciente para comprimir o braço em encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto;
- Após 5 minutos, retirar o termômetro, ler e anotar a temperatura.
- Fazer desinfecção do termômetro em algodão embebido em álcool a 70% e sacudí-lo cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça abaixo de 35o C ( usar movimentos circulares = força centrífuga);
- Lavar as mãos. - - Realizar as anotações de enfermagem.
Comunicar
o paciente do resultado.
Diagnósticos de
enfermagem realcionados - Risco de desequilíbrio da temperatura corporal.
- Hipertermia
- Hipotermia
- Termorregulação ineficaz.
- Manter o paciente em ambiente arejado (protegido do frio e do calor excessivo)
- Manter vestuário adequado para temperatura ambiente.
- Manter hidratação, lembrando das patologias com restrições hídricas.
- Manter boa alimentação para fortalecimento do sistema imunológico.
Pulso
- O pulso é a delimitação palpável da corrente sanguínea na artéria periférica.
- O coração bombeia 5000ml de sg por minuto.
- DC= VE x FC
- Ex: vol. Ejeção=70ml
- Freq. Cardíaca=70bpm
- DC=4900ml
Local para
tomar a pulsação
- Mais comuns: artéria
radial,carótida. Uso do estétoscópio:
para acessar a frequência apical.(quinto EIC
LMC esquerda) gualdade entre o lado
direito e esquerdo
- Frequência (taquicardia, bradicardia)
- Ritmo (disritmia)
- Força =volume de
sangue ejetado forte, fraca, imperceptível.
- Exercício
- Temperatura
- Emoções
- Drogas
- Hemorragia
- Mudanças posturais
- Condições pulmonares
- Ficha de anotação
- Relógio.
- Caneta (A cor depende)
Procedimento
- Lavar as mãos,
- Explicar ao paciente o que vai ser feito; investigar fatores que podem alterar o pulso.
- Manter o paciente confortável (deitado ou sentado). O braço apoiado na cama ou mesa e com a palma voltada para baixo;
- Colocar os dedos indicador, médio e anular sobre a artéria, fazendo leve pressão, suficiente para sentir a pulsação.
- Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem.
- Contar os batimentos durante 1 minuto.
- Se necessário, repetir a contagem.
- Lavar as mãos. - -Anotar e comunicar ao paciente do resultado.
Lavar as mãos
- Comunicar o paciente e investigar fatores que alterem a pulsação.
- Retirar a vestimenta, respeitando a privacidade do paciente.
- Localizar o ponto apical (quinto EIC na LMC esquerda)
- Aqueça o diafragma do estetoscópio nas mãos.
- Verifique a frequência cardíaca
- Recoloque o vestuário.
- Lavar as mãos
- Anotar e comunicar o paciente dos
resultados
- Intolerância a atividade
- Ansiedade
- Débito cardíaco diminuído
- Medo
- Volume de líquido excessivo ou deficiente.
- Hipertermia
- Hipotermia
- Dor aguda
- Perfusão tissular prejudicada.
- O plano de
cuidados é baseado nos diagnósticos estabelecidos
para cada paciente e fatores relacionados.
- É a troca de gases entre a atmosfera o sangue e as células.
- Ventilação
- Difusão
- Perfusão
↓
Contração do diafragma
Em um movimento respiratório-inala 500ml de ar.
↓ ↓
Lesão NF ou TC
Alteram a respiração
Fatores que
influenciam a respiração
- Exercício
- Dor aguda
- Ansiedade
- Tabagismo
- Posição corporal
- Medicações
- Lesão neurológica
- Função da hemoglobina
- Bradipnéia
- Taquipnéia
- Hiperpnéia
- Apnéia
- Hiperventilação
- Hipoventilação
- Respiração de cheyne-stokes
- Respiração kussmaul
- Respiração de biot.
- Ficha de registro.
- Relógio
- Caneta
Deitar o paciente ou sentar confortávelmente.Investigar fatores que podem influenciar a FR.
Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax. Os 2 movimentos (inspiração e expiração) somam um movimento respiratório.
Colocar a mão no pulso do paciente a fim de disfarçar a observação.
Contar durante 1 minuto.
Lavar a mão.
comunicar o resultado ao paciente.
Lavar as mãos.
Anotar.
Observação:
Não permitir que o paciente fale,
Não contar a respiração logo após esforços do paciente.
Diagnóstico de enfermagem
- Intolerância a atividade
- Desobstrução ineficaz de vias aéreas.
- Ansiedade
- Padrão respiratório ineficaz.
- Troca de gases prejudicada.
- Dor aguda.
- Perfusão tissular ineficaz.
- Resposta disfuncional ao desmame ventilatório.
- O plano de
cuidados é baseado nos diagnósticos estabelecidos
para cada paciente e fatores relacionados.
- É a força exercida sobre a parede de uma artéria pelo sangue pulsante sob a pressão do coração.
- Pressão sitólica
- Pressão diastólica
- ↑volume de sangue↑o débito cardíaco ↑aumenta o volume dentro do vaso ↑pressão arterial.
- Resistência periférica.
- Volume de sangue
- Viscosidade
- Elasticidade
- Idade
- Estresse
- Etnia
- Sexo
- Variação diária (circadiana)
- Medicações
- Atividade e peso
- Tabagismo
- Deve ser aferida a Pressão pelo menos duas vezes em consultas subsequêntes.
- Cuidados com o tamanho do
manguito e como ele é colocado no braço.
- Impresso próprio para anotação
- Caneta
- Algodão com álcool
- Esfignomanômetro
- Estétoscópio
- Cuba ou bandeja para transporte
Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser executado; investigar histórico do paciente.
Lavar as mãos
Manter o paciente deitado ou sentado, com o braço comodamente apoiado ao nível do coração.
Deixar o braço descoberto, evitando compressão.
Colocar o manguito 2,5 cm acima da prega do cotovelo, (fossa cubital) palpar a artéria braquial, localize a seta do manguito na direção da arteria braquial .
Prendendo-o sem apertar demasiado, nem deixar muito frouxo.
Não deixar as borrachas se cruzarem devido aos ruídos que se produzem,
Colocar o manômetro de modo que fique bem visível.
Palpar o pulso radial.
Procedimento
- Fechar a válvula de ar e insuflar o manguito até o desaparecimento do pulso radial. (pode insuflar 30mmHg a mais)
- - Abrir a vávula até sentir o
pulso radial (pressão sitólica)- .
- Desinsuflar e esperar 30 segundos. - Palpar a artéria braquial apoiar
o diafragma do estetoscópio, Insuflar novamente com 30 mmHg a mais do que
foi sentido no pulso radial, e abrir a válvula vagarosamente.-
- Observar no manômetro o ponto em que são ouvidos os primeiros batimentos ou sons de KorotKoff ( pressão sistólica).
Observar o ponto em que o som foi ouvido por último ou sofreu uma mudança nítida (pressão diastólica) desaparecimento dos sons de KorotKoff.
Retirar todo o ar do manguito, removê-lo e deixar o paciente confortável.
Lavar as mãos.
Comunicar o paciente do resultado.
Anotar os valores
Colocar o material em ordem. Limpar as olivas auriculares com algodão embebido a álcool 70%.
PA na extremidade inferior
- Os mesmos procedimentos iniciais
- Manguito 2,5cm acima da artéria poplítea
- Decúbito dorsal
- Joelho flexionado
- Palpar a artéria poplítea
- Proceder da mesma maneira que a
mensuração nos MMSS.
- Intolerância a atividade
- Ansiedade
- Débito cardíaco diminuído
- Volume de líquidos deficiente ou excessivo
- Risco de lesão
- Dor aguda
- Perfusão tissular ineficaz
Plano de cuidados
- O plano de cuidados é baseado nos diagnósticos estabelecidos para cada paciente e fatores relacionados.
- Luís Roberto Araujo Fernandes D:\Semiologia e semiotécnica\SINAIS VITAIS.htm.
- Owen Epstein. Exame Clínico. Elsevier,2003.
- Potter e Perry Fundamentos de Enfermagem, 2007.
Nenhum comentário:
Postar um comentário