CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

O estudo do mecanismo de cicatrização, juntamente com a investigação da resposta metabólica ao trauma e dos processos infecciosos relacionados aos procedimentos cirúrgicos, permitiu a inauguração da atual fase "científica" da cirurgia. Hoje, os avanços da biologia molecular estão permitindo o estudo e o conhecimento de todas as etapas da cicatrização, o que permitirá que, em um futuro próximo, o cirurgião seja capaz de interferir neste processo.
O processo de cicatrização humano tem como objetivo limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e função dos tecidos afetados. Não há, no entanto, retorno ao estado prévio, uma vez que a cicatrização se faz pela deposição de tecido conjuntivo específico, não havendo regeneração tecidual (formação de tecido idêntico histologicamente ao lesado), como ocorre em seres filogeneticamente inferiores.

CLASSIFICAÇÃO

De forma geral, todas as feridas podem ser divididas em:

1. agudas, em que o processo de cicatrização ocorre de forma ordenada e em tempo hábil, determinando resultado anatômico e funcional satisfatório;
2. crônicas (como as úlceras venosas e de decúbito), onde este processo não ocorre de forma ordenada, estacionando na fase inflamatória, o que impede sua resolução e a restauração da integridade funcional.
   

Quanto ao mecanismo de cicatrização, as feridas podem ser classificadas em:

Fechamento primário ou por primeira intenção
Ocorre, classicamente, nas feridas fechadas por aproximação de seus bordos, seja por sutura com fios, clipes ou fita, ou ainda pela utilização de enxertos cutâneos ou fechamento com retalhos. Caracteriza-se por rápida reepitelização e mínima formação de tecido de granulação, apresentando o melhor resultado estético. Este método é empregado geralmente em feridas sem contaminação e localizadas em áreas bem vascularizadas.

Fechamento secundário ou por segunda intenção ou espontâneo
Neste tipo, as feridas são deixadas propositadamente abertas, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração da ferida para a aproximação das bordas. Exemplos incluem biópsias de pele tipo punch, queimaduras profundas e feridas infectadas (contagem bacteriana acima de 105 colônias/grama de tecido):

Quadro de uma cicatrização por segunda intenção. Acima: cicatrização por segunda intenção numa ferida aberta não infectada. A fenda é primeiramente preenchida por tecido de granulação, o qual se contrai e torna-se uma cicatriz. Abaixo: cicatrização por segunda intenção em uma ferida infectada (as setas vermelhas representam as bactérias). A ferida é preenchida com tecido de granulação, o qual produz pus até as bactérias serem eliminadas. Depois disso o tecido de granulação contrai e produz uma cicatriz.

Fechamento primário tardio ou por terceira intenção
São as feridas deixadas abertas inicialmente, geralmente por apresentarem contaminação grosseira A ferida infectada é manejada com desbridamentos repetidos e antibioticoterapia. Após alguns dias de tratamento local, a ferida é fechada mecanicamente através de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. O resultado estético obtido é intermediário.

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Para uma melhor compreensão, e sobretudo memorização, a cicatrização será descrita em fases, que sugerem uma cronologia rígida, o que não ocorre. Na realidade, todas as etapas apresentam grande sobreposição, devendo o processo ser encarado como um mosaico e não como uma "linha de produção".
Classicamente, a cicatrização de feridas pode ser dividida em três fases:

1. hemostatica - inflamatória,
2. proliferativa
3. maturação.
   

A) Fase inflamatória

A fase inflamatória é dominada por dois processos:

1. hemostasia
2. resposta inflamatória aguda.

Ambos têm por objetivo limitar a extensão da lesão tecidual através do controle das lesões à microvascularização, do combate à contaminação bacteriana e do controle do acúmulo de debris celulares. Em feridas não complicadas por infecção, esta fase dura de um a quatro dias.

Começa com vasoconstrição dos vasos lesados, ativação de celulas endoteliais e agregação de plaquetas. nessas duas celulas tem um papel fundamental, porque vão eliberar os mediatores de coagulação. Os fibroblastos e os macrofagos são os principais envolvidos no processo de cicatrização

As celulas endoteliais liberam ciclooxigenase e leucotrienas. de um lado, a ciclooxigenase vem liberando as prostaglandinas, com papel em vasodilatação e tambem

O estímulo que deflagra o processo de cicatrização é a lesão do endotélio vascular, com exposição de fibras subendoteliais de colágeno do tipo IV e V que promovem agregação e ativação plaquetária. As plaquetas ativadas liberam várias citocinas, sendo estas responsáveis pela orquestração de todo o reparo tecidual. Os principais mediadores incluem o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o fator de crescimento beta de transformação (TGF-beta) e o fator de crescimento insulina-símile (IGF-1). Os grânulos densos liberam serotonina, que aumenta a permeabilidade capilar. Ocorre também ativação do sistema de coagulação, tanto pela via intrínseca como pela extrínseca. A ativação das proteínas de coagulação tem como objetivo formar a fibrina, que envolve estabiliza o tampão plaquetário. A "malha" de fibrina servirá de sustentação para as células endoteliais, células inflamatórias e fibroblastos.

De fato, o coagulo tem a maior importancia nesta primeira fase de cicatrização. Se analisar um coagulo, vamos ver que ele contem, fora de plaquetas e colageno, fibronectina e trombina. Se o coagulo formado não esta de qualidade, quer dizer, se a primeira fase de proteção dos tecidos que foram expóstos pelo ferimento não esta satisfatoria, o ferimento vai cicatrizar muito dificil.

Os pacientes que tem deficiencia de fator XIII, por exemplo, o que e o fator estabilizador de fibrina, não formam coagulo de boa qualidade. As celulas reparatorias não conseguem se fixar e "trabalhar" no local da ferida.

Após a hemostasia ser atingida com a formação do trombo, ocorre a migração de polimorfonucleares (PMN), atraídos para o sítio da ferida através da ação quimiotáxica de alguns mediadores: fração do complemento C5a, leucotrienos C4 e D4, interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). A vasodilatação, ocasionada por serotonina e histamina, também facilita a passagem dos leucócitos dos capilares para a ferida.

Os PMN são responsáveis pela "limpeza" de debris celulares e pela fagocitose de bactérias presentes naquele microambiente; estas células produzem diversas citocinas fundamentais na condução do processo e exercem suas funções através da liberação de proteases (como elastase e colagenase), radicais livres derivados do oxigênio e substâncias bactericidas como a catepsina G (que age desestabilizando a parede celular bacteriana).
Quanto maior o número de PMN atraídos para a ferida, maior a produção de citocinas e substâncias citotóxicas. Assim, o desbridamento precoce de feridas infectadas diminui o estímulo quimiotáxico, fenômeno que resulta em um menor recrutamento de neutrófilos, o que determina resposta inflamatória mais branda, traduzida por cicatrização mais rápida e com melhor resultado estético.
Os monócitos circulantes também são recrutados da circulação para participar do processo de reparo das lesões teciduais. Uma vez no sítio da ferida operatória, diferenciam-se em macrófagos, células centrais no controle da fase inflamatória e proliferativa. Os macrófagos não só dão continuidade as funções de "limpeza" da ferida operatória, como também são responsáveis pela liberação de diversas citocinas que regulam o processo de síntese dos componentes do tecido cicatricial (TGF-beta, FGF, EGF e IGF- 1). Estas células também promovem a liberação de outras citocinas que modulam o processo inflamatório, como a IL-l, TNF-alfa, INF-gama.
Os macrófagos ativados também liberam radicais livres (na presença de IL-2), que possuem importante atividade bactericida. tambem, na fase final ele chega a digerir os PMN-s restantes por ali. Eles tambem secreta uma serie de substancias que fazem com que os fibroblastos tambem sejam atraidos para a região local (os fibroblastos que vão produzir colageno e finalmente, cicatriz.

Dentre varias substancias que o macrofago produz, uma que e extremamente importante e GMCFF (fator de crescimento de colonias leucocitarias). Hoje esse produto usa-se no tratamento dos pacientes oncologicos, com leucopenia. GRANULOKINE e uma substancia utilizada hoje nos pacientes leucopenicos e que tem justamente esta função. Ela estimula a medula ossea, produzindo substancias de celulas de defesa para os pacientes que são leucopenicos.

O oxido nitrico sintetase, agente muito forte contra o estafilococoo aureu tambem esta sintetizada pelo macrofago.

Outro tipo celular que é encontrado na fase inflamatória é o linfócito, principalmente nas feridas com contaminação bacteriana importante, com presença de corpos estranhos ou com grandes quantidades de tecido desvitalizado. Normalmente, o macrófago processa antígenos (bacterianos ou proteínas do hospedeiro degradadas enzimaticamente) e as apresenta ao linfócito. Este fenômeno leva a proliferação linfocítica e a produção de citocinas por estas células. Os linfócitos T produzem interferon-gama (INF-gama). Este mediador estimula os monócitos a liberar uma quantidade enorme de citocinas, como a IL-l e o TNF-alfa. Por inibir a síntese do colágeno, o INF-gama pode ser um importante mediador humoral presente nas feridas abertas que não evoluem.

O fim do processo inflamatorio.

Dentro de uma semana, a fase inflamatoria começa a regredir, pórque não pode continuar muito tempo (perigo de autodigestão). Se a contaminação ja esta controlada, limpeza dos debris celular ja foi feita, se a produção de proetases, radicais livres de oxigenio e tal enzimas vai continuar indefinidamente, vai começar a digerir tecido normal.

A lipoxina suprime a quimiotaxia a diapedese, a degranulação celular, sendo uma outra etapa importante, suprimindo, praticamente o ataque contra a agressão ja resolvida. A lipoxina e uma substancia secretada no momento que existe um equlibrio e uma conlucração entre os macrofagos e as plaquetas. Uma sem outra não pode secretar esta lipoxina, uma sem outra não pode parar a inflamação.

Uma vez cessada a fase de inflamação, as celulas com tarefa de fibroplasia começam a chegar. De fato, trata-se de macrofagos. De fato, trata-se de macrofagos transformados, especializados - se podemos falar assim - ele chega aqui por causa dos quimiotacrtores plaquetarios ja mencionados.

B) Fase proliferativa

A fase de reparação depende de dois fatores importantes:

• angiogenese
• fibroplasia

As duas implicam o macrofago.

Segue-se então, sob a ação das citocinas, a proliferação de fibroblastos na ferida, geralmente derivados de células do tecido conjuntivo adjacente, dando início ao processo de fibroplasia (síntese de colágeno). Estas células iniciam a síntese dos componentes da matriz extra-celular, inicialmente rica em ácido hialurônico e colágeno dos tipos I e III.

A fibroplasia e estimulada pelo fator FDF (fator do crescimento fibroblastico), PDGF, TGF - IL e TNF alfa e IL 1.
O colágeno é uma macromolécula de estrutura complexa, uma tripla hélice cuja estabilidade é conseguida através da ligação entre aminoácidos característicos das fibras de colágeno: a hidroxiprolina e hidroxilisina. Estes aminoácidos sofrem hidoxilação durante a "montagem" da fibra de colágeno, através da ação de hidroxilases que dependem do ácido ascórbico (vitamina C) como co-fator.
Mais de 13 tipos de fibras de colágeno podem ser encontradas nos tecidos. Sua síntese é estimulada pela TGF-beta e IGF-1, sendo inibidores da fibroplasia o INF-gama e os glicocorticóides.

Simultaneamente, ocorre a proliferação de células endoteliais, com a formação de rica vascularização (angiogênese), e infiltração densa de macrófagos, formando então o tecido de granulação. O processo de angiogênese é estimulado por diversas citocinas como heparina, fator de crescimento vascular macrofagico (VEGF) fator de crescimento de fibroblastos (FGF), TGF-beta e pela própria hipóxia tecidual.

Para a angiogenese o macrofago produz duas substancias - o fator de crescimento vascular derivado do endotelio (VEGF) e o fator de crescimento do fibroblasto (FGF).

O VEGF e uma das mais pesquisadas substancias na oncologia de hoje. Os tumores, para crescer, precisam de vasos de sangue - o que e estimulasdo pelo VEGF, a tumor sendo, finalmente um tecido de neoformação. As drogas de ultima linha, hoje, para o tratamento das metastases são anticorpos monoclonais sintetizados contra este VEGF. Infelizmente, um tal paciente não vai poder mais ser operado, ate que o efeito dos anticorpos de VEGF não vai passar.

Ocorre também síntese dos componentes da matriz extra-celular (MEC), que cada vez mais vêm se mostrando importante no processo de cicatrização. Os GAG, como o ácido hialurônico e a fibronectina, servem como suporte para as células envolvidas no processo, além de facilitar a interação entre as citocinas e suas células-alvo.

Com a evolução do processo, ocorre modificação bioquímica da matriz extra-celular, havendo, por exemplo, alteração na composição do colágeno, com diminuição na proporção de colágeno tipo III em relação ao tipo I aproximando-se da composição da derme normal. Este fenômeno é intenso e macroscopicamente visível na cicatrização por segunda intenção, sendo discreto clinica e funcionalmente no fechamento por primeira intenção. Inicia-se a epitelização, ativando-se os queratinocitos ao limite do ferimento, Os queratinocitos vão migrar por isso, o que tambeme estimulado pelo quimiotaxia fibroblastica.

Minutos após a lesão, tem início a ativação dos queratinócitos nas bordas da ferida, fenômeno que representa a fase de epitelização. Ocorre proliferação da camada basal, com migração dos queratinócitos por sobre a matriz extra-celular. Estes, por sua vez, sintetizam laminina e colágeno do tipo IV, formando a membrana basal.

Finalmente, o colageno vai susbtituir a matriz provisoria, formada de proteoglicanos (a ex-matriz mais friavel, sem resistencia) finalizando a cicatriz.

Os queratinócitos então assumem configuração mais colunar e iniciam proliferação em direção vertical, arrastando com eles tecido necrótico e corpos estranhos, separando-os da ferida. Assim que a integridade da camada epitelial da ferida é alcançada, as células formam hemidesmossomas (junções firmes e impermeáveis) e iniciam a produção de queratina.

C) Fase de maturação

O último passo no processo de cicatrização é a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido pouco organizado, composto por colágeno e pobremente vascularizado. O processo de remodelamento da ferida implica no equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, redução da vascularização e da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja a maturação da ferida.

Este processo é longo, e pode ser avaliado clinicamente através da força tênsil da ferida, indicador da quantidade de tração que o tecido cicatricial consegue suportar. Em torno da terceira semana, uma ferida cutânea atinge 30% da força tênsil da pele normal, aumentando rapidamente até a sexta semana; a partir desta data, o ganho é bem menos pronunciado, atingindo, no máximo, 80% da força da pele integra. Por melhor que seja a cicatrização, o maximo que vai conseguir da força tensil de uma ferida vai ser 80%. Então esta vai ficar uma região de fraqeuza. Evidente, porem que se a contração da ferida e eficiente, vou ter menor superficie exposta, então, menor risco. Tecidos diferentes apresentam velocidades de maturação distintas, como por exemplo a bexiga, que em três semanas alcança 95% de sua força tênsil prevista.

A contração da ferida é um dos principais fenômenos da fase de maturação. Durante o processo, as bordas são aproximadas, pressionando tecido normal adjacente para a região da ferida - o resultado observado é uma redução da quantidade de cicatriz desorganizada e, com isto, um melhor resultado estético (no caso do fechamento primário) ou processo cicatricial mais rápido (no caso do fechamento por segunda intenção).

A contração caracteriza-se pelo movimento centrípeto da pele nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos. Estas células são fibroblastos presentes no tecido de granulação que sofrem diferenciação, apresentado estruturas com actina-miosina semelhantes às encontradas na célula muscular. TGF beta e PGDF estimulam a contração miofibroblastica.

Na maioria dos casos, o fenômeno de contratilidade é um aliado do cirurgião, permitindo cura rápida e estética em situações em que as feridas são deixadas abertas, como por exemplo nas intervenções proctológicas.
No entanto, em algumas situações, o processo de contração da ferida pode transformar-se em poderoso inimigo, como por exemplo nos casos de queimaduras e traumatismos extensos, quando a contração leva a deformidade estética ou funcional (acometimento da pele adjacente a articulações). Nestes casos, o fenômeno é denominado de contratura, e não contração.

Maturação e remodelação

TGF beta e uma das melhores substancias para remodelação, sendo uma citoquina que funciona melhor ainda por feto, explicando como os tecidos do feto são reparados 100% casi que o feto sofre uma trauma (diferente de adulto, que repara com cicatriz qualquer ferimento). Provavelmente que as pesquisas futuras vão ser beneficas para tratamento das doenças tipo fibrose cistica , cirrose - geralmente as doenças pelo hiper-cicatrização.

O TGF-beta dirige, praticamente a formação da matriz definitiva, o que demora, geralmente 7-14 dias.

De fato, o processo consta num engrossamento da matriz fraca, que vira uma matriz constituida, forte, substituinda a fibronectina e o proteoglicano do coagulo, passando a ter a estrutura de colageno.

CITOCINAS E CICATRIZAÇÃO

O estudo das citocinas, substâncias responsáveis pela orquestração de todas as complexas etapas descritas acima, representa o grande avanço do estudo da cicatrização, uma vez que permitirá que o cirurgião abandone a posição de espectador, atuando e modulando o processo cicatricial para o beneficio do paciente.

Porém a compreensão de todo o processo ainda está longe de ser atingida, já que as citocinas são em grande número e apresentam várias e intrincadas interações, exibindo diversas funções e várias células-alvo.
Além das citocinas descritas, várias outras estão presentes, como as interleucinas, o TNF-alfa e o INF-gama.
A principal citocina envolvida na cicatrização é a TGF-beta, uma vez que se encontra presente em todas as fases do processo cicatricial. Determinadas isoformas de TGF-beta são expressas em células de cicatrizes quelóides. Os fibroblastos de cicatrizes hipertróficas produzem uma maior quantidade da isoforma 1 da TGF-beta.
Ensaios clínicos demonstraram que a aplicação tópica acelera a cicatrização; por outro lado, seu uso excessivo estaria envolvido na formação de quelóides e cicatrizes hipertróficas.

Estudos com anticorpos dirigidos contra o TGF-beta estão em andamento; esta terapia, quando plenamente desenvolvida, facilitará o manejo futuro de cicatrizes hipertróficas e quelóides.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Infecção

A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a infecção da ferida operatória.

Quando a contaminação bacteriana ultrapassa a cifra de 105 unidades formadoras de colônia (CFU) por miligrama de tecido ou na presença de qualquer estreptococo beta-hemolítico, o processo de cicatrização não ocorre mesmo com o uso de enxertos ou recobrimento com retalhos.

A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente a infecção manifesta-se através de sinais flogísticos acompanhados, geralmente, de drenagem purulenta.
Nestes casos deve-se proceder a exposição da ferida, com retirada das suturas, cuidados locais e administração de antibióticos, quando indicados.

Desnutrição

Apesar das necessidades calóricas mínimas para cicatrização adequada não terem sido definidas, sabe-se que uma perda de 15 a 25% do peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial. O catabolismo protéico associado à desnutrição dificulta e retarda o processo de cicatrização.

Níveis de albumina inferiores a 2,0g/dL estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas.

1. A carência de ácido ascórbico (vitamina C) afeta a síntese do colágeno, uma vez que age como coenzima na formação da hidroxiprolina, aminoácido fundamental, responsável pelas propriedades físico-químicas da estrutura do colágeno. A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nestes casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1.000 mg/dia corrigem a deficiência.
   
2. A vitamina A (ácido retinóico), quando deficiente, leva a uma diminuição da ativação de monócitos e distúrbios dos receptores de TGF-beta, fenômenos que, de uma forma ou de outra, levam a prejuízos no processo de cicatrização.
   
3. A deficiência de zinco é rara, estando presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática. A deficiência deste mineral compromete principalmente a fase de epitelização.

Perfusão tecidual de oxigênio

O processo cicatricial é caracterizado por uma atividade sintética intensa, fenômeno que exige um aporte contínuo e adequado de oxigênio. A perfusão tecidual depende, basicamente de três fatores:

• volemia adequada,
• quantidade de hemoglobina
• conteúdo de oxigênio do sangue

Assim, a anemia, desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere no processo de cicatrização caso o hematócrito esteja abaixo de 15%, uma vez que o conteúdo de oxigênio pouco afeta a síntese de colágeno na ferida.
Fatores que interferem com a perfusão, como a desidratação e a presença de suturas com muita tensão, podem levar a isquemia e deiscência da sutura.

Diabetes mellitus e obesidade

Pacientes portadores de diabetes mellitus tem todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota-se espessamento da membrana basal dos capilares, o que dificulta a perfusão da microcirculação. Existe um aumento da degradação de colágeno; além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca.

A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos.
Indivíduos obesos, independente da presença do diabetes, também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e pelo comprometimento da perfusão da ferida.

Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia

Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem em todas as fases da cicatrização, os primeiros na fase inflamatória e na síntese do colágeno, e os últimos na divisão celular, impedindo a proliferação de fibroblastos, endoteliócitos, macrófagos e queratinócitos.

As drogas utilizadas na quimioterapia de doenças malignas, como a doxorrubicina e a ciclofosfamida, devem ser evitadas nos primeiros cinco a sete dias do pós-operatório, período critico da cicatrização.

A radioterapia, além dos efeitos negativos semelhantes à quimioterapia, também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite, com obliteração de pequenos vasos e conseqüente isquemia e fibrose.

PROBLEMAS ESPECÍFICOS NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Trato gastrointestinal

Pouco se sabe sobre as particularidades da cicatrização do trato gastrintestinal, sendo observado na prática clínica que o aumento da força tênsil das anastomoses intestinais é conseguido de forma mais rápida que a da pele.

A parede do tubo digestivo pode ser dividida em seis camadas ao longo de todo seu trajeto: mucosa, com seu epitélio, lâmina própria e camada muscular (muscular da mucosa), submucosa, muscular própria e serosa.
Sua porção mais interna é a mucosa, cujo revestimento é formado por uma monocamada epitelial. Subjacente à mucosa, encontramos a membrana basal rica em colágeno tipo IV e a lâmina própria da mucosa, rica em colágeno dos tipos I, III e V, células inflamatórias e elastina.

No limite externo da mucosa temos uma delgada camada de células musculares, a muscular da mucosa, que contribui para a motilidade digestiva.

A camada submucosa serve como um elo entre a mucosa e a muscular própria. Tem rico conteúdo de colágeno e fibroblastos, sendo a camada mais importante no processo de cicatrização do trato gastrintestinal, incluindo as anastomoses digestivas.

A presença de inflamação na mucosa sem lesão epitelial (gastrite) não deflagra o processo de cicatrização e reparo. O envolvimento do epitélio em lesões que não ultrapassam a muscular da mucosa, como nas erosões ácido-pépticas, também não estimula o processo cicatricial, ou seja, não há resposta de células mesenquimais.

Quando a lesão atinge a submucosa, observa-se resposta de células mesenquimatosas. Células musculares provenientes da muscular da mucosa e da muscular própria migram para o local. Esta lesão é chamada de úlcera e possui células musculares lisas e colágeno em sua base. Se o processo é agudo, após a sua resolução a arquitetura do intestino é preservada. Em lesões crônicas da submucosa, acumula-se tecido cicatricial, que juntamente com o espessamento da parede do intestino, determinará a formação de estenoses.

Pele

Os quelóides e as cicatrizes hipertróficas resultam de um processo anormal de cicatrização de feridas, caracterizado por uma síntese excessiva de colágeno. Estas complicações são mais comuns em negros, asiáticos e qualquer indivíduo que tenha a tonalidade da pele mais pigmentada.

Enquanto as cicatrizes hipertróficas permanecem nos limites da ferida e regridem ao longo do tempo, o quelóide se estende além dos limites da ferida e comumente não regride.
A cicatriz quelóide tende a ocorrer acima da clavícula, em membros superiores e em face. A cicatriz hipertrófica pode ocorrer em qualquer local.
Como vimos antes, existe em ambas as condições uma produção excessiva de colágeno (principalmente nos quelóides). A presença de um inibidor da colagenase, a alfa-2-macroglobulina, encontrado em tecidos de cicatrizes quelóide e hipertrófica, parece alterar o processo normal de cicatrização, favorecendo o surgimento destas complicações.
A citocina TGF-beta participa de forma menos clara, mas também parece implicada na gênese de quelóides e cicatrizes hipertróficas. Fibroblastos de cicatrizes quelóides possuem quantidade aumentada desta citocina.

Além disto, existe uma resposta mais acentuada na produção de colágeno, quando fibroblastos de tecido quelóide ou cicatrizes hipertróficas são expostos à TGF-beta.

O tratamento dos quelóides pode envolver excisão cirúrgica, quando a lesão é esteticamente inaceitável ou quando se necessita recuperar função de um determinado segmento. Infelizmente, a taxa de recorrência é alta para esta lesão. A injeção intralesional de triancinolona tem sido usada com sucesso para lesões pequenas e para as cicatrizes hipertróficas, com amolecimento da lesão e melhora do prurido e dor.
Parece existir um estímulo proveniente do aumento de tensão das feridas para a proliferação excessiva de fibroblastos, um fenômeno que levaria a cicatrizes hipertróficas. Cicatrizes perpendiculares a orientação das fibras musculares são submetidas a uma menor tensão, o que pode atenuar a produção de colágeno. Disposta desta forma, as bordas da cicatriz se aproximam quando o músculo contrai-se.